Intakeformulier – MotiFactor

MotiFactor Intakeformulier

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Wat is je geslacht

E-mail welke wij mogen gebruiken

Mobilnummer

Datum van intake

Waar is de intake gedaan (werklocatie, thuis, restaurant, et cetra)

Starttijd intake

Eindtijd intake

Intake afgenomen door

Vertel in het kort wat voor jou de reden is dat we deze intake hebben:

Waar loop je op dit moment tegen aan?

Wat zou je willen veranderen of willen aanpassen?

Wat heb je tot nu gedaan?

Hoe belangrijk vind je het om te veranderen?

Welke belemmering zie je om te veranderen?

Hoe is je voedingspatroon?

Hoe vaak sport of beweeg je extra per week?

Hoe ervaar je je stressniveau op een schaal van 0 – 10

Hoeveel uur slaap je ongeveer?

Wat kan je nog meer vertellen over je voeding

Kan je nog iets meer vertellen over je sporten/bewegen?

Waar haal jij je ontspanning uit?

Wat kan je nog meer vertellen over je slaap?

Kan je iets vertellen over je sociale leven?

Kan je iets vertellen over je ouders?

Hoe is de samenstelling van je gezin waar je in bent opgegroeid?

Waar mee kan ik je helpen?

Zijn er mediche gegevens die van belangzijn om te weten?

Hoeveel tijd heb je per week om aan je verandering te werken?

Wanneer kan je het beste aan jezelf werken?

Zijn er nog zaken die we niet hebben besproken?